Ta strona używa cookies. Jeżeli nie wyrażasz zgody na wykorzystywanie cookies, wyłącz ich obsługę w ustawieniach swojej przeglądarki. Rozumiem, nie pokazuj więcej.

 
RSS
A A A
SmodBIP
To jest wersja archiwalna z dnia 25.11.2009, zobacz aktualną wersję tej strony.
Zmiany wprowadzono z powodu: Edycja pierwotna

Udostepnienie informacji publicznej

DANE WNIOSKODAWCY
Nazwisko i Imię / Jednostka: ......................... ..................................................
Nr PESEL / REGON:........................................................................................
Adres: ......................................................................
Nr telefonu: ..............................................................
WNIOSEK
O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ
Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001 r. (Dz. U. Nr 112, poz. 1198) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie:
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI:*
ٱ dostęp do przeglądania informacji w urzędzie ٱ kserokopia ٱ pliki komputerowe
RODZAJ NOŚNIKA:
ٱ dyskietka 3,5 ٱ CD-ROM
FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI:
ٱ Przesłanie informacji pocztą elektroniczną pod adres ...............................................
ٱ Przesłanie informacji pocztą pod adres** ..............................................................
................................................................................................................
ٱ Odbiór osobiście przez wnioskodawcę
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz.U. Nr 133 poz 883.z późn. zm.)

..................................................... ........................................................
Miejscowość, data podpis wnioskodawcy

Uwagi:
* proszę zakreślić właściwe pole krzyżykiem
** wypełnić jeśli adres jest inny niż podany wcześniej
Szpital zastrzega prawo pobrania opłaty od informacji udostępnionych zgodnie z art. 15 ustawy o dostępie do informacji publicznej



Opublikował: Andrzej Balicki
Publikacja dnia: 25.11.2009
Podpisał: Andrzej Balicki
Dokument z dnia: 24.11.2009
Dokument oglądany razy: 561